Médula espinal
La médula espinal es la continuación de la médula oblongada y se extiende desde el foramen magno a la segunda vértebra lumbar. La médula espinal sirve como centro para la acción refleja y proporciona vías para los impulsos aferentes (sensitivos) cuando van de los nervios periféricos al cerebro y para los impulsos eferentes (motores) cuando van del sistema nervioso central hacia el órgano efector. Consta de sustancia blanca (porción externa) y materia gris (porción interna). La substancia blanca consta de fibras mielinadas que unen los diversos segmentos de la médula y a esta con el cerebro. La porción anterior de la materia gris contiene los cuerpos celulares de los que parten las fibras eferentes (motoras) de los nervios de medulares para las actividades voluntaria y refleja de los músculos. Las raíces sensitivas, que constan de las fibras aferentes que trasladan los impulsos de los receptores sensibles a través de los nervios medulares a la médula espinal, se encuentran en el aspecto posterior de la materia gris. Parten de la médula espinal 31 pares de nervios medulares.

Las manifestaciones clínicas de los trastornos de la médula espinal y de los nervios medulares dependen del nivel de implicación de la médula y de la rapidez con que los síntomas se desarrollan. Los síntomas se deben ya sea por compresión de las raíces nerviosas al nivel de la lesión o a impedimento de la transmisión de los impulsos nerviosos dentro de la médula.

 La compresión de las raíces nerviosas causará:
· Dolor
· Parestesias seguida de pérdida de la sensibilidad
· Debilidad
· Extenuación de los músculos en la distribución de las raíces afectadas.

Los síntomas específicos dependen del grado de la lesión:
· Segmentos cervicales superiores: afectará al nervio francio:
· Disnea de esfuerzo
· Actividad excesiva de los músculos respiratorios accesorios
· Dificultad en toser
· Dificultad en estornudar

La compresión de la médula espinal causará:
· Debilidad espástica
· Deterioro de la sensación cutánea
· Deterioro del control de la vejiga
· Deterioro en el control del recto

 · Primeros auxilios:
Supongamos que una persona sufre un accidente automovilístico y se sospecha que se lesionó el raquis. Debe colocarse el paciente en una superficie plana, que puede ser una puerta desprendida de sus goznes, sin flexionar el dorso el cuello. Se le moverá solo cuando se disponga de asistencia médica, y se le cambiará a un medio de transporte firme y plano. Se evitará que los curiosos levanten al paciente descuidadamente y flexionen la columna, y que lo coloquen con precipitación en el asiento trasero de un automóvil. Los movimientos descuidados pueden lesionar más la médula.
Los primeros auxilios hechos adecuadamente pueden significar la diferencia entre la recuperación completa de la marcha de un sujeto, y la permanencia en una silla de ruedas durante el resto de su vida.
Las medidas de primeros auxilios pueden incluir tratamiento del choque o la hemorragia.
· Exámenes físicos y de rayos X:
Al ingresar el paciente en el hospital, el médico determinará la extensión de la lesión, por medio de exámenes físicos y radiológicos. Si la lesión vertebral es tan intensa que comprime la médula, es necesario poner en práctica métodos que quiten dicha presión. La tracción podrá aplicarse a la cabeza por medio de un cabestro cervical o por tracción esquelética de la cabeza.
El tratamiento de enfermería se orienta hacia la identificación de las necesidades concretas del paciente, el reconocimiento y la prevención de complicaciones, la asistencia del paciente para ayudarle a adaptarse a sus incapacidades, y la preparación del mismo para el programa activo de rehabilitación que seguirá.
El paciente y su familia deberán incluirse en todos los aspectos de la atención. El empleo de equipo y artefactos especiales deberá explicarse. El paciente irá asumiendo gradualmente la responsabilidad de su propia atención.
· Apreciación:
El estado neurológico del paciente ha de apreciarse minuciosamente. ¿Tiene sensibilidad en las partes afectadas? ¿Puede darse cuenta de que el agua está caliente o fría durante el baño? ¿Percibe la presión de la mano de la enfermera? ¿Puede mover la parte afectada? Durante el choque medular, la parálisis es fláccida y, después de resolución del choque medular, se hace espástica.
La observación de la función respiratoria es fundamental.

· Posición:
Inmediatamente después de la lesión medular, el paciente está muy grave y necesita asistencia y observación extremas. Cuando se interrumpen los impulsos nerviosos que van a la piel, la respuesta cutánea normal a la lesión disminuye. El paralítico no puede moverse de manera constante, movimiento normal incluso en el sueño, y que evita la aparición de úlceras por decúbito; por ello, no es difícil que presente esa complicación, la que fácilmente se superpone infección y que cura lentamente. Salvo que la enfermera cambie de posición constantemente al enfermo, es fácil que aparezcan úlceras por decúbito. Por último, se enseñará al paciente a inspeccionar su piel.
Las armazones de Stryker o de Foster y el lecho CircOlectric facilitan el cambio de posición de pacientes inválidos. El paciente es colocado en un alineamiento apropiado del cuerpo, teniendo cuidado en distribuir su peso para evitar presión en áreas desvitalizadas. Se utiliza equipo especial, por el estilo de un colchón de presión alternante o una badana. La piel ha de mantenerse limpia y seca.
· Movilidad articular:
A menos que se tomen las precauciones necesarias, fácilmente aparecen deformidades. Complicación frecuente de la paraplejía es el pié péndulo; para prevenirlo, deberá colocarse una tabla para apoyo de los pies, desde el comienzo del mal. Se ejecutan a intervalos regulares ejercicios pasivos para mantener el margen de movimiento, prevenir contracturas, mejorar la circulación y evitar la atrofia muscular.
· Función respiratoria:
El paciente no puede moverse en absoluto y, en consecuencia, su respiración es superficial, lo que le impide expectorar; esto a su vez, lo predispone a la aparición de complicaciones respiratorias como neumonía; para prevenirlas, es importante cambiarlo con frecuencia de posición, y ordenarle que respire profundamente y tosa para que expulse las secreciones de las vías respiratorias. Se practica fisioterapia torácica, y la enfermera colabora estrechamente con el terapeuta para mantener una función respiratoria adecuada. El paciente necesitará acaso medios mecánicos para mantener una ventilación apropiada.
· Dolor:
Muchos pacientes sufren dolor en la zona afectada, incluso cuando en ella hayan perdido la sensibilidad. El dolor se asocia con formación de cicatrices o irritación alrededor de una raíz nerviosa. En muchos pacientes el dolor disminuye gradualmente al progresar la recuperación de la lesión inicial. El sulfato de morfina para alivio del dolor es contraindicado.
· Espasmos:
Son frecuentes los graves espasmos reflejos que el paciente no puede controlar. El movimiento muscular es espasmo y no el retorno de la función voluntaria. La actividad física contribuye a reducir los espasmos. Estos resultan reducidos también por ejercicios pasivos y cambios de posición, a condición que se practiquen regularmente.
La razón de estos espasmos deberá explicarse a el paciente y a su familia.
· Eliminación:
La compresión medular altera la micción y la defecación voluntarias. Puede haber incontinencia o retención fecales y es frecuente observar impactación fecal. En etapa temprana suele haber retención urinaria; ulteriormente aparece incontinencia. A pesar de que el paciente orina involuntariamente, suele haber algo de retención de orina. Al haber un volumen dado de orina en la vejiga, se abre el esfínter, pero por la hipotonía de la pared vesical, poca cantidad de orina se expulsa, trastorno que se conoce como incontinencia por rebosamiento.
La vejiga queda parcialmente llena aunque el paciente haya orinado. La estasis urinaria en la vejiga atónica es peligrosa, pues predispone a infección que puede ascender a las vías urinarias y llegar a la pelvis renal.
Conviene colocar en la vejiga una sonda a permanencia.
Para evacuar el colon y disminuir los problemas de impactación o incontinencia fecales, puede aplicarse enemas diariamente o cada tercer día.

· Líquidos y alimentos:
Deben conservarse adecuadamente el ingreso de líquidos y la nutrición del paciente. Si se administra líquidos en abundancia, disminuye la posibilidad de infecciones y cálculos de las vías urinarias. Para evitar la aparición de úlceras por decúbito, es importante dar alimentos ricos en proteínas, pues son útiles para conservar en buen estado los tejidos y para aumentar la capacidad de cicatrización.
Se recomienda dar al paciente 200 g. De proteínas diariamente. Si la gravedad impide dar dieta normal, cabe que se necesite administrar líquidos y nutrimentos por vía parenteral.

 Rehabilitación

La finalidad de la rehabilitación es ayudar a parapléjicos y cuadripléjicos a emplear al máximo su capacidad residual, y evitar complicaciones que resultan de la incapacidad. Por ejemplo, las úlceras por decúbito trastornan notablemente el programa de rehabilitación. El paciente que presenta una gran úlcera en la región sacra deberá ser cambiado de posición y colocado sobre su abdomen para quitar presión al dorso.
Las deformidades, por ejemplo el pié péndulo, estorban los esfuerzos del paciente para caminar con corsé y muletas.
El paciente lejos de la realidad y deprimido, no beneficia el programa de rehabilitación, a pesar de la idoneidad de los medios.
El paciente en que aparece infección de la vejiga, debe interrumpir su programa de actividad y recibir tratamiento intensivo para erradicar la infección.

 Referencia:
ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA
SMITH - GERMAIN
CUARTA EDICIÓN