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Sedación Paliativa

a)Definición
    Es la disminución deliberada del nivel de consciencia mediante fármacos apropiados y en las dosis adecuadas. El objetivo es evitar sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas refractarios.

b)Indicaciones
    -Control de síntomas refractarios: aquellos que no son adecuadamente controlados con el tratamientos disponibles en un plazo de tiempo razonable (delirium, dolor, disnea, hemorragia masiva,...)
    -Situación de agonía: situación que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual. Hay deteriro cognitivo físicointenso, trastornos cognitivos y dela conciencia, dificultad de relación o ingesta y pronóstico de vida limitado a horas o días.

c)Requisitos para sedación paliativa
    -Sufrimiento intenso causado por síntomas refractarios.
    -Consentimiento explícito, implícito o delegado para el inicio de la sedación. No es necesario por escrito, pero debe constar en la historia clínca.
    -Satisfacción de necesidades familiares, sociales y espirituales del enfermo.
    -Si sedación en agonía, se requiere la existencia de datos clínicos indicativos de situación de muerte inminente o muy próximo.
    -Situación clínica irreversible

d)Tratamiento farmacológico
    A nivel hospitalario o de emergencias se puede emplear la vía intravenosa y a nivel domiciliario la vía subcutánea.

    Midazolam (ampollas de 15mg/3ml
        Primera elección (Vida media 2-5h). Dosis máxima: 200mg/día
        Preparación bolus: 1 ampolla + 7ml suero fisiológico=> 1ml=1.5mg
*Pauta
    +Bolus inducción: Repetir dosis cada 5 min en IV y cada 15 min en SC hasta alcanzar nivel de sedación mínimo con el que logra el alivio del síntoma refractario.
    +Dosis de rescate: equivale a la dosis de inducción y se añadirán tantas veces como sean necesarias.
    +Bomba infusión continua (24horas): Iniciar una dosis 1mg/h/día e ir ajustanto según uso de rescates.

    Levomepromazina (ampollas de 25mg/1ml)
        Elección en delirium refractario. Vida media 15-30 horas. Dosis máxima: 300mg/día. Si previamente uso de midazolam, reducir dosis de este al 50% el primer día y reducir progresivamente. 

    Morfina (ampollas 1% 1mg/ml)
        Si el síntoma refractario es el dolor o la disnea y en el caso que estuviera tomando previamente (aumentar dosis: 25-50%). Dosis de incio: 5-10mg/4horas. No indicado para disminución del nivel de consciencia.

    Bromuro Butilescopolamina (ampollas 20mg/1ml)
        Indicado para prevenir estertores. Dosis 20-40mg/8horas. 

    Ejemplo: Midazolam 30mg + Butilescopolamina 60mg +/- Morfina 30-60mg en 500ml de SF a pasar en 24horas.

e)Control de evolución
    Informar y hacer partícipe de toma de decisiones a la familia. Evaluación continua del nivel de sedación del enfermo. Escala de Ramsay:
        *Nivel 1: Agitado, angustiado
        *Nivel 2: Tranquilo, orientado y colaborador
        *Nivel 3: Respuesta a estímulos verbales
        *Nivel 4: Respuesta rápida a la presión glabelar o estímulos dolorosos
        *Nivel 5: Respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulos dolorosos
        *nivel 6: No doloroso.  

-Bibliografía
    1.Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), Organización Médica Colegial (OMC). Guía de sedación paliativa.
    2.Consumo MDESY. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos.Guías de práctica clínica en el SNS.
    3.C. Asencio Sánchez, P.González Rodríguez. Médico Interna Residente. ISBN 979-84-18068-36-2